特殊病种也就是大家常说的门诊慢特病，成功认定之后最核心的待遇就是门诊看病买药可以走统筹报销，不再只刷个人账户余额，报销比例、报销额度会比普通门诊更高，用来减轻长期吃药复查的经济压力，除此之外还有特药保障、异地结算、住院正常报销等配套待遇，不同地区、职工医保和居民医保的标准不一样，必须先完成特殊病种认定，拿到资格之后才可以享受这些待遇，没有认定的情况下，就算是对应病种，门诊也只能按普通门诊政策结算。

小标题 特殊病种核心医保待遇清单

1 门诊统筹报销待遇

这是最主要的待遇，认定成功之后，在定点医院或者定点药店，针对这个特殊病种的检查治疗药品费用，可以按规定比例报销，很多地方设置年度起付线，超过起付线之后才开始报销，同时有年度最高支付限额，超过限额的部分医保不再报销。相比普通门诊，特殊病种的报销比例更高，年度额度也更大，适合长期需要门诊维持治疗的人群。

2 高值特药单独保障待遇

不少特殊病种对应的靶向药、特效药、昂贵注射药，纳入特药目录，可以单独享受特药报销政策，部分药品不占用普通慢特病年度额度，单独设置起付线和限额，这类药品大多需要定点医院开处方，在定点药房或者医院直接结算。

3 住院待遇不受影响

特殊病种资格不会改变住院报销，住院的时候依旧按照住院医保政策正常结算，住院和门诊慢特病是两套独立待遇，额度分开计算，住院的费用不占用特殊病种门诊的年度额度。

4 异地就医直接结算待遇

现在多数地区支持特殊病种异地备案，备案之后在外地定点医院看这个特殊病种，也可以直接刷卡结算，不用先自费再回来手工报销，没有备案的异地门诊，很多地方报销比例会降低或者不能享受慢特病待遇。

5 定点管理和长处方便利待遇

认定特殊病种之后，可以绑定定点医疗机构，部分病种支持开具长处方，一次可以开更长时间的药量，减少频繁跑医院开药的次数，部分地区还支持线上复诊续方，药品配送到家。

小标题 特殊病种认定办理步骤

第一步 确认参保状态，职工医保或者城乡居民医保正常在保，没有断缴。

第二步 准备材料，一般需要病历、检查报告、出院小结、诊断证明，部分地区需要定点医院医生提交认定申请。

第三步 提交认定，可以在医保服务大厅、当地医保小程序、医院医保窗口提交材料，现在很多病种支持出院直接认定。

第四步 等待审核，医保部门审核通过之后，特殊病种待遇即时生效，会有短信通知。

第五步 就医结算，去定点医院就诊时主动告知医生是特殊病种，使用医保电子凭证或者社保卡结算。

小标题 特殊病种待遇使用注意事项

1 报销范围仅限认定病种相关的治疗和药品，其他无关疾病的门诊费用，不能走这个特殊病种待遇。

2 职工医保和居民医保待遇差别明显，职工医保一般报销比例更高，年度限额更高。

3 特殊病种资格不是永久有效，部分病种需要定期复审，复审不通过待遇会停止。

4 不在医保目录内的药品、耗材、自费项目，不管是不是特殊病种，都不能报销。

最后总结，特殊病种的核心福利就是门诊统筹报销，搭配特药保障、异地结算、长处方等便利政策，但是所有待遇都受当地医保文件约束，报销比例、起付线、限额每个城市不一样，想知道本地标准，最好咨询当地医保局。

【常见问题】

问题 1，特殊病种认定之后所有门诊看病都能报销吗。

回答 1，特殊病种认定之后，只有和认定的这个特殊病种相关的检查药品治疗费用，才可以享受特殊病种待遇，看别的疾病门诊，只能走普通门诊报销，不能使用特殊病种额度。

问题 2，特殊病种可以同时申请多个吗，多个特殊病种待遇怎么算。

回答 2，大部分地区允许参保人同时认定多个特殊病种，有的地方每个病种单独额度，有的地方合并设置总年度限额，具体要看当地医保对特殊病种的管理规则。

问题 3，特殊病种待遇和大病保险有关系吗。

回答 3，特殊病种门诊报销之后，自付费用达到当地大病保险起付线，还可以再享受大病保险二次报销，特殊病种待遇是基础门诊保障，大病保险是额外的减负保障。

【免责申明】

本内容仅为特殊病种医保待遇通用科普，特殊病种的病种目录报销比例起付线年度限额复审规则由各省市医保自行制定，各地政策存在差异。本内容不替代当地医保官方文件，具体特殊病种待遇、申报材料以参保地医保部门最新规定为准。